ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………..
با سلام
احتراما به استحضارمی رساند که اینجانب ……………………فرزند………….ساکن……………از خانم/
اقای………………..فرزند……………ساکن…………..شاکی هستم زیرا نامبرده فردی ما محکوم به اعدام
یا رجم یاصلب یا قصاص نفس و اطراف و یا قطع ید بوده مخفییا مساعدت نموده تا فرارنماید. محکوم علیه
مخفیگاهی برای ایشان تهیه کرده بود دستگیر و اعتراف به این امر نموده است که توسط متهم موصوف
مخفی شده بود . لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف راطبق ماده 553
قانون مجازات اسلامی را خواستارم .
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضا……….تاریخ……
ادرس شاکی: ……………………………….
ادرس مشتکی عنه:…………………………
تهیه شده در سامانه ملی قوانین و مقررات جمهوری اسلامی ایران
به قلم : دکتر حشمدار