نمونه ای از برگه شکایت کیفری

بسمه تعالي تاريخ : ………………………..
رياست محترم مجتمع قضايي تهران :

سلام عليكم
از شاكي به نام ………………………. نام و نام خانوادگي ……………………….. فرزند …………..
آدرس شاكي تهران :…………………………………………………………………………………..
موضوع شكايت بر عليه ………………………………………………………………………………
آدرس مشتكي عنه تهران …………………………………………………………………………………………….
مرتكب به جرم ………………………………………………………………………………………..
وقوع جرم ……………………………………………………………………………………………
وقوع جرم …………………………… خلاصه شكواييه …………………………………………….
محترماً معروض مي دارد …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

خواهشمند است دستور فرماييد مامورين انتظامي نسبت به اين موضوع رسيدگي و برابر مقررات نسبت به دستگيري نامبرده اقدام و تحويل قانون قرار نمايند . از دستوري كه در اين مورد صادر مي فرماييد كمال تشكر را دارم
با تقديم احترام
نام و نام خانوادگي (شاكي )
امضاء