ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ………….
باسلام
احتراما به استحضار می رساند که اینجانب ……………فرزند …………..ساکن …………..از خانم / اقای
……………………فرزند……………..ساکن…………..شاکی هستم زیرا نامبرده مستحفظ مغازه پلمپ
شده از طرف دادگاه واقع در خیابان ………………بوده است به واسطه اهمال ایشان پلمپ مغازه فوق الذکر
شکسته شده است لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده
543 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضا………..تاریخ……….
ادرس شاکی:…………………………………….
ادرس مشتکی عنه:……………………………..