ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..
با سلام
احتراما به استحضار می رساند که اینجانب……………….فرزند……………ساکن ………….از خانم /
اقای………………..فرزند……………ساکن…………….شاکی هستم.زیرا نامبرده مهر یا تمبر یا علامت
……………..شرکت یا ادارات را جعل کرده است . لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری
متهم موصوف را طبق ماده 530 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام ونام خانوادگی
امضا………..تاریخ……..
ادرس شاکی:……………………………….
ادرس مشتکی عنه:…………………………….