شاکی : …… ( نام و مشخصات زوجه )
مشتکی عنه : ………. ( نام و مشخصات زوج )
وکیل یا نماینده قانونی : …….. ( در صورت داشتن وکیل ، نام و نام خانوادگی نوشته می شود )
موضوع : ترک نفقه
دلایل و ضمائم : 1 – کپی مصدق شناسنامه 2 – کپی مصدق کارت ملی 3 – فتوکپی مصدق رونوشت سند نکاحیه 4 – شاهدین 5 – سایر مدارک
زمان و نشانی محل وقوع جرم :
توضیحات :
باسلام ، احتراما به استحضار می رساند :
اینجانب به موجب عقدنامه شماره …. مورخ …..تنظیم شده در دفترخانه شماره … همسر دائمی و قانونی آقای ….. می باشم . مشتکی عنه از تاریخ….. لغایت به مدت …. ماه علیرغم تمکین اینجانب از زوج از پرداخت نفقه خودداری کرده است . لذا تقاضای صدور حکم محکومیت ایشان را دارم .